Análisis MORT

La herramienta más útil en la mejora organizacional

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“Acelerar y aumentar la contribución de la energía atómica a la paz, la salud y la prosperidad en el mundo entero. Con el fin de asegurar que la tecnología nuclear esté disponible con fines pacíficos en todos los ámbitos. Para ello es esencial que todos los materiales nucleares y otros materiales radiactivos, así como las instalaciones que los albergan, sean gestionados en condiciones de seguridad y estén debidamente protegidos contra todo acto delictivo o acto no autorizado intencional”. Estatuto de la OIEA/IAEA.

La gestión de activos, entre ellos los nucleares, incorpora actividades que conviven con diferentes niveles de riesgo interno, externo, individual, social y corporativo.

Cualquier actividad en el entorno nuclear aplica procesos y procedimientos de mejora continua, el fortalecimiento de barreras y defensas, una compleja interacción de condiciones latentes y fallos activos/pasivos, con el objetivo de identificar mejoras y, de ello, extraer lecciones aprendidas que se trasladan e implementan en el proceso de gestión global de activos nucleares.

El hecho contrastado de incidencias, incidentes y accidentes obliga a disponer de herramientas para aplicar diferentes técnicas analíticas de investigación y contrastar su calidad.

En el entorno nuclear y en sus centrales hay diferentes técnicas de análisis: de cambios, de barreras, de tareas, de entrevista, diagramas de eventos y factores causales que estructuran la metodología Human Performance Enhancement System (HPES), otras como el análisis de efectos y modos de fallo, análisis de árbol de fallos, análisis causa efecto, OPIC, AFT y STREAM.

Hay otras herramientas con una presencia minoritaria, como Assessment of Safety Significant Event Team (ASSET) y Management Oversight and Risk Tree (MORT), debido a su complejidad en la aplicación. Estas últimas precisan de un enfoque técnico avanzado, sobre factor humano y organizacional y requieren de formación específica y experiencia en profundidad, además de la necesidad de un producto comercial (Conger & Elsea) como soporte, percibiendo finalmente estas herramientas como complejas y costosas.

En otros países encontramos SOL-VE (Alemania), PRCAP y CERCA (Hungría), AEB (Suecia), y PSA basada en análisis metodológico STUK (Finlandia).

“En principio la investigación necesita más cabezas que medios”, Severo Ochoa (1905-1993).

Las instalaciones nucleares se diseñan, construyen y operan de tal manera que resulten seguras. La seguridad física nuclear es una responsabilidad que incumbe a cada Estado –seguridad física nuclear– todos los materiales nucleares y radiactivos han de ser gestionados en condiciones de seguridad y protegidos contra todo acto delictivo o acto no autorizado intencional. Son instalaciones con sistemas tecnológicos de alta complejidad en las cuales pueden ocurrir, eventualmente, sucesos accidentales aleatorios con consecuencias radiológicas.

Hay interrelación entre la seguridad física nuclear, la radiológica y la respuesta a una emergencia, que con los diferentes actores que intervienen, permiten disponer de una monitorización y trazabilidad de sucesos e incidentes que otras actividades industriales con otros tipos de riesgos no consideran. En España está el Plan Estatal de Protección Civil ante el Riesgo Radiológico (BOE nº 279 de 21/11/2015).

Ante actos delictivos o actos no autorizados intencionados se dispone internacionalmente de la base de datos Geiger, una plataforma analítica que recopila información policial sobre incidentes con material radiológico y nuclear. Se utiliza para analizar pautas y tendencias, riesgos y amenazas, rutas y métodos y puntos débiles y vulnerabilidades.

Veamos de forma genérica las medidas que adoptar desde la detección hasta el examen forense, que puede dar lugar a la incoación de una acción judicial (Fig. 1):

Figura 1. Las dos fases de la respuesta a un suceso relacionado con la seguridad física nuclear. OIEA.

Hablemos de la escena del delito radiológico. Aunque es similar a la escena de otros delitos, los factores a controlar son otros:

• El tiempo de permanencia en las zonas de control de peligros potenciales.

• La distancia entre las pruebas contaminadas por radionucleidos y la persona que las recoge.

• El blindaje radiológico entre las pruebas y la persona que las recoge.

• La contaminación por radionucleidos.

• La exposición individual a la radiación.

• El grado en que se aplique cada uno de estos factores dependerá del material radiactivo que esté presente; puede contener materiales nucleares u otros materiales radiactivos ya sean intactos o dispersos (Fig. 2):

Figura 2. Valoración del material nuclear/radiactivo.

La investigación es un proceso iterativo; el examen forense combinado con otros aspectos puede proporcionar información vinculante. Sin embargo, un factor peculiar puede ser la necesidad de un conocimiento especializado de las propiedades químicas, físicas e isotópicas de los materiales y sus diferentes procesos.

Hay que tener en cuenta aspectos importantes de la protección de los actuantes, público en general, comunicación nacional e internacional. Por tanto, se necesita una estructura de mando integrada (mando, control, coordinación y comunicación).

La gestión de la escena del delito radiológico es compleja. Se requiere coordinación e importancia de las funciones y responsabilidades que se aplican a las escenas de delitos radiológicos:

• La realización de reconocimientos del lugar y la evaluación de los peligros radiológicos.

• El establecimiento, mantenimiento y control de las zonas de control de peligros potenciales.

• La protección del personal contra los peligros radiológicos.

• La reducción del riesgo de radiación.

• La identificación y recogida de los elementos de prueba que contengan materiales nucleares u otros materiales radiactivos, su embalaje y almacenamiento y su transporte a los laboratorios forenses.

• La monitorización y descontaminación del personal, el equipo y las zonas, según sea necesario.

• La descontaminación de las pruebas contaminadas por radionucleidos de un modo que no comprometa su valor para la investigación criminal del caso.

• La contención y el tratamiento de los líquidos residuales, como las soluciones descontaminantes, de un modo que reduzca al mínimo las emisiones al medio ambiente.

En numerosas ocasiones, las metodologías empleadas en la identificación de las causas raíces (HPES, ACR) no permite detectar los problemas latentes en las organizaciones. Estas metodologías permiten identificar causas y erradicar problemas identificados siempre y cuando se traten de problemas ejecutivos de la organización. Es corriente identificar sucesos recurrentes o repetitivos pese a haber analizado las causas y emitir sus acciones. Esto es debido en su gran mayoría a sucesos en los que las causas realmente recaen en un escalón más profundo, los factores organizativos y cultura de seguridad de una empresa.

La tendencia actual es que las empresas se decanten por la seguridad como objetivo principal. Para ello, es necesario un buen análisis de sucesos que ponga en evidencia las grietas organizacionales y que fortalezca a esta, nutriéndose de la mejora continua. Eso permite una organización con unos cimientos saneados y que se encuentra alineado con sus propios objetivos.

La introducción de la herramienta de análisis MORT y su utilización en ciertas incidencias permite detectar esas vulnerabilidades de las direcciones que son translucidas u ocultas. Para erradicar este tipo de problemáticas, es necesario utilizar herramientas más pragmáticas como el análisis MORT.

El MORT permite la mejora del programa de análisis de sucesos empleado por la mayoría de los organismos, de modo que se contemple no únicamente la realización de un análisis de causa con motivo de un incidente o suceso, sino otras situaciones que resultaran de interés investigar como pudieran ser tendencias adversas, o cuestiones que puedan surgir de los procesos de autoevaluación (Fig. 3).

Figura 3. Principales funcionalidades del análisis MORT.

El proyecto para la Comisión de Energía Atómica (AEC) creó el análisis MORT con el objetivo de suministrar a la industria nuclear un sistema de gestión del riesgo eficaz que derivara en una política de seguridad integrada en la empresa.

En el documento final SAN 821-2 Management Oversight and Risk Tree (MORT) se establecen los principios básicos de cualquier sistema de seguridad, para que las empresas gestionen el riesgo de la forma más adecuada. El lema que se aplica es “Cuando un accidente ocurre es porque el sistema falla, no porque las personas comentan errores”.

Los factores organizacionales y humanos son aspectos que no son analizados con suficiente detalle en la mayoría de las organizaciones. Tanto las investigaciones como los análisis frecuentemente fallan en establecer las causas raíces y, en consecuencia, no identifican adecuadamente las acciones de mejora. Una investigación debe ser una oportunidad de aprendizaje, pero no logrará serlo a menos que se identifiquen adecuadamente los factores humanos que contribuyen a un incidente o suceso. Sin embargo, para los análisis MORT la dirección es el aspecto más básico y fundamental de la seguridad, y así: dirección = seguridad (Fig. 4).

Figura 4. Extracto del árbol de análisis MORT.

Navegando por las ramas del árbol se pueden observar los aspectos básicos que no pueden faltar en ninguna política de seguridad:

• Métodos, criterios y análisis.
• Línea de responsabilidad.
• Responsabilidad de plantilla.
• Flujo de información.
• Guías y directrices.
• Ayuda y entrenamiento de la dirección.
• Presupuestos.
• Retrasos (riesgos asumidos).
• Responsabilidad.
• Ejemplo y liderazgo.

El MORT sigue un procedimiento analítico para la planificación, organizando y haciendo una investigación integral de accidentes, basada en el diagrama de árbol lógico, que tiene tres ramas principales:

1. Factores S, los descuidos específicos y omisiones atribuidas al accidente analizado.
2. Factores R o riesgos asumidos, que son riesgos conocidos todavía debido a diferentes razones no están controladas.
3. Factores M, que son características generales del sistema de gestión que contribuyen al contratiempo.

Mediante análisis MORT, los investigadores identifican deficiencias en factores de control y fallas de los sistemas organizacionales que pueden causar muchas fallas latentes, incluido el mantenimiento, problemas, capacitación y procedimientos inadecuados, que son propensos a causar accidentes. Por tanto, estos factores pueden ser evaluados y analizados para identificar razones subyacentes para cada factor causal del accidente. Básicamente, MORT es una lista de verificación gráfica con preguntas genéricas que los investigadores intentan responder utilizando los datos disponibles. Esto les permite centrarse en posibles factores causales clave.

Cuando las ramas del diagrama MORT se elaboran en detalle, hay elementos de campos tan diferentes como el análisis de riesgos, el análisis de factores humanos, los sistemas de información de seguridad y el análisis organizacional. En total, el diagrama MORT cubre, aproximadamente, 1.500 eventos básicos. Sin embargo, el análisis MORT tiene sus ventajas y sus dificultades, que se muestran resumidas en el análisis FODA siguiente (Fig. 5):

Figura 5. FODA de la herramienta de análisis MORT.

“Durante mucho tiempo, se ha afirmado que la mayoría de los accidentes se deben a errores humanos, y esto es cierto en un sentido, pero no es muy útil. Es como decir que las caídas son debidas a la gravedad.” Trevor Kletz, Learning from accidents (1922-2013).

En definitiva, mientras las herramientas más conocidas y utilizadas como el ACR y el HPES se enfocan en causas identificadas en la parte ejecutiva de la organización, la herramienta de análisis MORT permite identificar que los fallos humanos son el efecto o síntoma de problemas más profundos (causas raíces), no son aleatorios, están sistemáticamente vinculados a las características de las herramientas, tareas y ambiente operativo de las personas y no son nunca la conclusión de la investigación, son un paso intermedio. Por tanto, permite identificar con imparcialidad dónde están las debilidades en las direcciones y así identificar el causante real de un suceso radiológico.

En organizaciones en las que se premie la organización bien estructurada con objetivos claros y realistas, líneas de responsabilidad y autoridad bien definidas y enfocadas hacia la mejora continua, la metodología de análisis MORT es, por tanto, la más adecuada.


Bibliografía

IAEA. Generic Procedures for Assessment and Response during a Radiological Emergency. IAEATECDOC-1162, IAEA, Viena (2000).

IAEA. Nuclear Security Systems and Measures for Major Public Events. IAEA Nuclear Security Series No. 18, IAEA, Viena (2012).

OIEA. Gestión de la escena de un delito radiológico Series nº 22-G, Viena (2019).

NUREG-1513. Integrated Safety Analysis Guidance Document. NRC Washington (2001).


Francisco Flores e Irene Ramírez son ingenieros técnicos industriales y forman parte del Grupo de análisis MORT y ACR Human Reliability, de Enginyers Lleida (Col·legi d’Enginyers Graduats i d´Enginyers Tècnics Industrials de Lleida).

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